sexta-feira, 14 de abril de 2017

[CC #7]: ESTEATOSE HEPÁTICA

                                           




Definição

A esteatose hepática (EH) é definida como um acúmulo de lipídios no citoplasma de hepatócitos, sobretudo de triglicérides, excedendo 5% do peso do fígado .Quando o acúmulo de gordura no fígado ultrapassa 10% e sua distribuição é uniforme pelo órgão, a ultrassonografia abdominal apresenta elevada acurácia, atingindo de 80% a 95% de acerto diagnóstico. Quanto maior e mais prolongado for o acúmulo de gordura no fígado, maiores são os riscos de lesão hepática. Quando há gordura em excesso e por muito tempo, as células do fígado podem sofrer danos, ficando inflamadas. Este quadro é chamado de esteato-hepatite ou hepatite gordurosa.  A esteato-hepatite é um quadro bem mais preocupante que a esteatose, já que cerca de 20% dos pacientes evoluem para cirrose hepática. 


Causas

Há algumas décadas acreditava que o acúmulo de gordura no fígado era causado apenas pelo consumo exagerado de bebidas alcoólicas, e que a presença da esteatose hepática era necessariamente algo danoso à saúde. Atualmente sabe-se que a esteatose hepática é muito comum e pode ser causada por diversas outras condições que não a ingestão crônica de álcool. Uma esteatose hepática leve (esteatose hepática grau 1 ou 2) normalmente não causa sintomas ou complicações. O acúmulo de gordura no fígado é pequeno e não leva à inflamação do mesmo. Não se sabe exatamente por que alguns indivíduos desenvolvem esteatose hepática, mas algumas doenças estão claramente ligadas a este fato. Podemos citar:
·         Obesidade:Mais de 70% dos pacientes com esteatose hepática são obesos. Quanto maior o sobrepeso, maior o risco.
·         Diabetes Mellitus:  Assim como a obesidade, o diabetes tipo 2 e a resistência à insulina também estão intimamente relacionados ao acúmulo de gordura no fígado.
·         Colesterol elevado : Principalmente níveis altos de triglicerídeos.
·         Drogas. Várias medicações podem favorecer a esteatose, entre as mais conhecidas estão: corticoides, estrogênio, amiodarona, antirretrovirais, Diltiazen e Tamoxifeno. O contato com alguns tipos de pesticidas também está relacionado ao desenvolvimento de esteatose hepática.
·         Desnutrição ou rápida perda de grande quantidade de peso.
·         Cirurgias abdominais, principalmente “bypass gástrico”, retirada de partes do intestino e até cirurgia para remoção da vesícula.
·         Gravidez.
Não é preciso ter alguma das condições citadas acima para ter esteatose hepática. Pessoas magras, saudáveis e com baixa ingestão de álcool também podem tê-la, apesar deste fato ser menos comum. A esteatose hepática é mais comum no sexo feminino, provavelmente por ação do estrogênio.  



Fisiopatologia da doença hepática alcoólica

O etanol e os efeitos tóxicos do seu metabolismo originam várias alterações na função normal do fígado. Desta forma, cabe ressaltar que a formação de acetaldeído e acetato, tanto pela via da enzima álcool desidrogenase assim como pela via do citocromo P450 2E1, causa disfunções mitocondriais .Estudos prévios postulam que o consumo de álcool crônico e excessivo altera a relação NADH/NAD, aumentando a proporção de dinucleótido de nicotinamida e adenina na forma reduzida/dinucleótido de nicotinamida e adenina na forma oxidada nos hepatócitos, alterando, em consequência, a β- oxidação mitocondrial dos ácidos gordos e resultando na acumulação dos mesmos nos hepatócitos, o que leva ao desenvolvimento da esteatose. Neste contexto, em condições normais os lípidos são transportados para o fígado na forma de ácidos gordos livres, cuja maioria penetra o hepatócito e é esterificada em triglicerídeos, ou oxidada produzindo energia sob forma de ATP e corpos cetônicos, existindo assim um ciclo constante de ácidos gordos entre o fígado e o tecido adiposo, que está sob um delicado equilíbrio. No entanto, como já referido, o álcool altera as funções mitocondriais, aumentando a síntese e absorção dos ácidos gordos e diminuindo a sua oxidação. Consequentemente, a não-utilização destes ácidos gordos resulta na acumulação excessiva de lípidos no interior dos hepatócitos e o desenvolvimento de esteatose hepática. No que diz respeito às manifestações clínicas da esteatose, observa-se uma estreita relação com o grau da infiltração de gordura, à causa subjacente e ao tempo de exposição. De um modo geral, os indivíduos mostram-se geralmente assintomáticos, porém quando a infiltração da gordura é mais pronunciada pode ocorrer hepatomegalia, cujo aumento do volume hepático pode atingir até seis vezes o seu volume normal, dor no hipocôndrio direito e pode ocorrer a evolução para um quadro de insuficiência hepática. 




 Epidemiologia

Embora seja de distribuição mundial, os diferentes parâmetros histológicos utilizados para seu diagnóstico e as diferentes populações estudadas dificultam uma exata avaliação da prevalência do FGNA. De maneira geral, pode-se dizer que em estudos sonográficos a prevalência de esteatose tem variado de 15% a 25% dos casos em diferentes partes do mundo1, valores muito semelhantes aos observados em estudo de necrópsia com prevalência de fígado gorduroso: 24% da população que foi a óbito em acidentes de trânsito. Em levantamento realizado no Serviço de Ultra-sonografia do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo, avaliando-se o diagnóstico de mais de 9 mil exames da região abdominal, em 19% deles observou-se diminuição difusa da ecogenicidade do fígado compatível com aumento do teor lipídico hepático (Parise ER, Cerri G et al., em preparação). Assim, poderíamos avaliar a prevalência de esteatose em 20% e de EHNA ( esteatose hepática não alcólica) em 2% a 3% da população geral. Embora seja doença mais freqüente na 5a ou 6a década de vida, tem sido encontrada com relativa freqüência em crianças. É mais comumente observada entre pacientes com diabete melito tipo 2 (28%55%) e obesos (60%95%) e em pacientes do sexo feminino (65%83%), apesar de também ser encontrada em pacientes do sexo masculino, magros e não-diabéticos. A prevalência de hiperlipidemia entre portadores de FGNA(fígado gorduroso não alcoólico) é muito variáá vel, desde 20% a 92%, sendo mais comum a hipertrigliceridemia, mas o excesso de colesterol tende a aumentar o conteúdo de gordura no fígado e a elevar as enzimas hepáticas.


Diagnóstico

O fígado gorduroso não-alcoólico poderá ser encontrado associado a inúmeras situações médicas,apresentadas na tabela 2, e que envolvem uma ampla variedade de doenças, toxinas, medicamentos e procedimentos médicos, como cirurgias abdominais e emagrecedoras, by-pass jejunoileal,gastroplastias para tratamento da obesidade, nutrição parenteral total prolongada, uso de drogas como amiodarona, maleato de perhexilene, corticosteróides, estrógenos sintéticos, exposição a produtos petroquímicos e solventes, doenças como hipotiroidismo e lipodistrofia familiar. Tem sido sugerido10 que o FGNA seria primário quando associado a situações que envolvem resistência à insulina, como obesidade, diabete melito e hiperlipidemia, e secundário quando conseqüente aos outros fatores anteriormente citados.
(tabela 2).




Achados clínicos e laboratoriais

A maioria (80%) dos pacientes com FGNA são assintomáticos e não têm sinais da doença. Em 20% dos indivíduos, especialmente crianças, pode-se observar desconforto epigástrico ou em hipocôndrio direito, fadiga ou cansaço e hepatomegalia. Em geral, o diagnóstico é feito de maneira acidental pelo encontro de elevações nas enzimas hepáticas ao realizar-se ultrasom de abdome ou pelo encontro de hepatomegalia. O FGNA apresenta alterações laboratoriais geralmente leves, podendo levar a uma elevação de duas a cinco vezes dos níveis séricos das aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas. Diferentemente da doença alcoólica, a razão AST/ALT é < 1, exceto quando estamos diante de formas avançadas (cirrotização) da doença. A fosfatase alcalina e a gamaglutamiltransferase (gGT) podem estar elevadas de duas a três vezes em menos da metade dos casos. Os níveis de bilirrubina e de albumina séricas estão geralmente dentro dos limites da normalidade. Os valores séricos dos triglicérides estão maisfreqüentemente elevados que os níveis de colesterol; a concentração sangüínea do HDL-colesterol está freqüentemente reduzida e parece existir uma relação inversa entre os valores de HDL-colesterol e a intensidade da esteatose hepática. Desde que a diferenciação dos diversos tipos de FGNA só é segura através da biópsia hepática e a maioria dos pacientes com esse diagnóstico apresenta doença mais benigna, parâmetros que possam predizer doença avançada têm sido buscados. Angulo et al utilizam como preditores a idade acima de 45 anos, AST/ALT > 1, presença de obesidade e diabete. Pacientes com esteatose ao ultra-som e que apresentam todos esses parâmetros terão 66% de probabilidade de ter fibrose avançada (fibrose septal e cirrose) à biópsia hepática contra 0% na ausência dos fatores. Mais recentemente temos proposto a dosagem da laminina sérica e do ácido hialurônico como preditivos da presença de FGNA com fibrose. Valores elevados de laminina apresentaram 80% de acurácia diagnóstica em predizer fibrose (em qualquer grau) ou sua ausência, podendo assim servir como um  screening  para indicação de biópsia hepática nesses pacientes.

Como a doença evolui

A esteatose hepática é comum nos pacientes com sobrepeso, obesos ou diabéticos. Em parte desses pacientes, uma inflamação das células hepáticas associada à esteatose pode estar presente, lembrando a hepatite alcoólica, e que é chamada de esteato-hepatite.
Se não controlada, a esteato-hepatite não alcoólica tem o potencial de evoluir para a cirrose hepática em alguns pacientes. É preciso realizar exames para que seja avaliado o risco de progressão da doença.


TRATAMENTO

Para os casos de FGNA secundários, o tratamento da causa de base é obrigatório. Assim, o afastamento do contato com substâncias tóxicas e a suspensão de medicamentos podem melhorar sensivelmente o quadro. Na Bahia, trabalhadores da indústria petroquímica afastados da exposição a substâncias voláteis apresentaram melhora dos níveis das enzimas hepáticas e da histologia hepática. Desde que a obesidade representa um fator importante no surgimento e na evolução da doença, a primeira iniciativa tem sido a redução de peso de pacientes obesos. Vários estudos em adultos e crianças demonstram que a perda de peso através de dieta hipocalórica isolada ou associada a exercícios físicos reduz os níveis das enzimas hepáticas e/ou o grau de esteatose e até mesmo de inflamação e da fibrose à biópsia. A associação com exercícios físicos tem a vantagem de reduzir a resistência periférica à insulina.A perda de peso corporal desses pacientes obesos, especialmente com obesidade mórbida, deve ser cuidadosamente acompanhada. Estudos demonstram que perda rápida e profunda de peso pode levar a insuficiência hepática, evolução para cirrose e piora da hepatite lobular. Medicamentos, como metronidazol, ácido ursodesoxicólico, vitamina E, N-acetilcisteína e betaína e metformina, têm sido utilizados, com diferentes graus de resposta e de experimentação clínica.O tratamento com agentes hipolipemiantes como genfibrozila e clofibrato apresentou resultados contraditórios, mas somente o estudo com a primeira droga teve um grupo controle. O tratamento com genfibrozila foi seguido de redução dos níveis de triglicérides e colesterol, com significativa melhora das enzimas hepáticas. A falta de resposta a agentes hipolipemiantes pode decorrer da hepatotoxicidade desses medicamentos, que tendem a elevar os níveis das aminotransferases e da GGT. Especial cuidado deve-se tomar com essa hepatotoxicidade. Muitos cardiologistas só solicitam controle das enzimas hepáticas após o início do tratamento e, assim, acabam detectando hepatotoxicidade medicamentosa quando, na realidade, o paciente já apresentava elevação prévia das aminotransferases pelo FGNA. Nas formas avançadas com cirrose e insuficiência hepática, o transplante de fígado está indicado. Entretanto, inúmeros trabalhos têm demonstrado recidiva de FGNA, no enxerto, que geralmente acompanha o aumento do índice de massa corpórea dos pacientes no pós-operatório e o uso de corticosteróides.

Referências:



Dr. Edison Roberto Parise Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, Hepatologista do Grupo de Transplante de Fígado do Hospital Sírio-Libanês


“ESTEATOSE HEPÁTICA RELACIONADA AO CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS E OBESIDADE” Elton Pereira Teles Júnior¹; Talita Buttarello Mucari², Paulo Martins Reis Júnior



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